最近醫(yī)療反腐轟轟烈烈地進行中，從一線代表到產(chǎn)業(yè)上下游，從一級到二級，牽動著各個角色方的神經(jīng)。那如何透過現(xiàn)象去看底層邏輯呢，如何通盤從全局去考慮醫(yī)藥賽道未來的發(fā)展方向呢？

本文將從資源配置的角度，剖析反腐對行業(yè)帶來的改變?！羔t(yī)保資金、老百姓的錢袋子、企業(yè)應該投去研發(fā)的費用、醫(yī)生的合理收入」，圍繞這四塊資金配置，此前產(chǎn)生了哪些不合理的地方？國家又會從哪幾個角度去進行調(diào)整？醫(yī)療，藥，醫(yī)保會如何發(fā)展呢？

【資料圖】

現(xiàn)狀

醫(yī)療端此前發(fā)現(xiàn)的問題依舊存在。

1、醫(yī)療方聚焦患者醫(yī)療服務不夠，亂開藥，開貴藥現(xiàn)象依然存在；

2、雖然醫(yī)保改革，解決了絕大多數(shù)醫(yī)藥灰色地帶的問題。但仍有部分醫(yī)生將患者推送到外面或者轉移到其他醫(yī)療服務平臺上了；醫(yī)院發(fā)現(xiàn)了類似基因檢測外送等方式方法再次提高患者支付的醫(yī)療費用。

下面將從三個方面數(shù)據(jù)闡述一下：

1、醫(yī)保資金中長期及老齡化導致醫(yī)保長線是否有壓力？

截至2022年底，全國基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）參保人數(shù)134592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

2022年，全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%；全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%；全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，其中，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）個人賬戶累計結存13712.65億元。

這么看，收大于支，但從收支的增速上看不容樂觀。

參保人數(shù)分析時：截至2022年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)36243萬人，比上年增加813萬人，增長2.3%，2022年，參加職工醫(yī)保人員享受待遇21.04億人次，比上年增長3.1%。其中：普通門急診17.6億人次，比上年增長2.3%；門診慢特病2.8億人次，比上年增長8.3%；住院0.6億人次，比上年增長6.4%。

2、集采落地中標中存在的相關問題

采購非中選藥品、非中選藥品使用量多于中選藥品、藥品價格高于平均價3倍以上、違規(guī)增補藥品掛網(wǎng)、不及時回款、醫(yī)院聯(lián)盟首批非中選產(chǎn)品采購等問題；醫(yī)療機構按時間進度完成率不達標、少部分地區(qū)報量不實、個別醫(yī)療機構采購非中選產(chǎn)品過多等問題。

根據(jù)此前披露的公開消息，廣東藥品集采中：原本是擁抱集采最積極的省份之一，除了國家集采、省內(nèi)集采，廣東還組織了多次跨省聯(lián)采，如生長激素、人血白蛋白、中成藥等。但執(zhí)行上， 今年6月以來，廣州開始陸續(xù)公布各批次集采中選藥品合同簽訂和供應情況。第八批國采已于今年7月在全國落地。然而在更早，如第四批、第七批國采里，仍有部分企業(yè)還沒把中選品種配送到位。

海南省醫(yī)保局分別通報了今年4、5月份集采中選產(chǎn)品配送情況：4月份有458個品規(guī)的藥品配送率低于70%，362個品規(guī)的配送率低于50%；5月份有457個品規(guī)的藥品配送率低于70%，344個品規(guī)的配送率低于50%。

國家醫(yī)保局通報了2022年度醫(yī)?；痫w行檢查的結果也顯示：在列舉醫(yī)院的違法違規(guī)行為時，除了常見的重復收費、串換藥品耗材，過度診療、過度檢查、超量開藥等問題外，部分醫(yī)療機構存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策等問題。

3、醫(yī)保資金使用：

2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家，處理違法違規(guī)機構39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家；處理參保人員39253人，其中，暫停醫(yī)?？ńY算5489人，移交司法機關2025人。

2022年，共追回醫(yī)保資金188.4億元。2022年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫(yī)療機構48家、醫(yī)保經(jīng)辦機構23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

合法使用醫(yī)保資金，打擊騙保被反復提及。

這一次重點的整治領域

1、「帶金」銷售的打擊。

醫(yī)生：骨科，心內(nèi)，介入，血透，麻醉等藥和高值藥/械/耗材交叉的科室會和這類醫(yī)院強的主任/院長會是風暴眼。尤其是領導干部和關鍵崗位人員。

藥企和商業(yè)公司都有可能會有典型，現(xiàn)在帶金常用的「咨詢公司，公司員工個體戶，靈工平臺」這些手段和方法幾乎都會被嚴查。尤其是集采后不履約的藥企和商業(yè)公司。

2、藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中，不履行采購合同，包括拒絕執(zhí)行集采中選結果、對中選產(chǎn)品進院設置障礙、采購高價非中選產(chǎn)品或臨床可替代產(chǎn)品、違規(guī)線下采購。會對醫(yī)院的「一把手」，藥劑科，部分不履約的藥企和配送企業(yè)，以及配送過程中涉及到壟斷的公司進行處理。

3、強推基因檢測或院外購藥等第三方服務、接受網(wǎng)上開藥提成、違規(guī)直播帶貨獲利、利用執(zhí)業(yè)開單提成、違規(guī)轉介患者等問題。這個主要打擊的是患者外送，會影響基因檢測的外送，但是長期利好IVD。

醫(yī)保資金的使用問題

對于各類形式的騙保參與者，醫(yī)療機構，藥店，患者。這部分會從嚴從重。DRG/DIP從財務和管理角度是總額預算管理與全院預算管理關系，但是從「同濟騙保案」看這個部分100%監(jiān)管和透明化很難，因為醫(yī)學還是有一定的門檻和治療個性化的需求。

重點會影響哪些領域和藥企的哪些部門呢？這背后的核心邏輯是，哪些行為能夠為醫(yī)療，醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)保資金高效使用提供有價值支撐的部門會獲益。滿足慢病/腫瘤治療/罕見病這幾個領域的研發(fā)會快速發(fā)展。

1、各類藥品的帶金銷售和會議推廣節(jié)奏

一年內(nèi)，市場/商務/準入/政府事務/醫(yī)學/銷售都會縮規(guī)模。外企/高費用的內(nèi)資公司都會受到極大影響。人才發(fā)展上，醫(yī)學部市場化，市場部銷售化；后臺中臺化，中臺前臺化。長期看，外企的產(chǎn)品力更強，頭部內(nèi)資企業(yè)和創(chuàng)新藥企的研發(fā)投入更高，抗風險能力也會更強，這一輪過后也會迎來新的快速增長，從而占領「散」「小」規(guī)模企業(yè)原有的市場份額。

2 、需要外送的基因檢測公司

各基因檢測公司會積極進行低價進院。同時，各檢測公司肯定運營上更傾向于保經(jīng)營利潤。

3 、醫(yī)生線下患者拉到三方購藥/院外購藥

對于雙通道的藥店很一定利好。但是從院內(nèi)引流或醫(yī)院處方非醫(yī)保到院外購藥這種銷售模式會走不通了。電子處方的平臺化流轉會更加快速的落地。

4 、第三方線上醫(yī)療平臺

與醫(yī)保行為無關的自有流量的線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問診和處方不受影響。

5、臨床研究

這個部分原本并不在5月10日十四部委聯(lián)合印發(fā)了《關于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》里涉及，但在8月4號中紀委網(wǎng)站上披露的典型案例，罕見出現(xiàn)了「藥物臨床試驗領域的權力尋租問題成為醫(yī)療腐敗新的表現(xiàn)形式」這句話。同時披露了一個典型案例，在上海市公共衛(wèi)生臨床中心藥物臨床試驗機構辦公室原主任、新藥臨床研究中心原主任顧俊利用主管醫(yī)用器械、藥品臨床試驗監(jiān)控管理等工作便利，非法侵占試驗費用10萬元，并通過提前藥品臨床試驗排期、違規(guī)從事臨床試驗等方式為多人牟取利益，收受賄賂總額達到150余萬元，被給予政務開除處分、判處有期徒刑5年。

但是其實是個利好，在臨床研究領域，此次重點監(jiān)察臨床研究全流程的合規(guī)性。這個也顯示了國家對于高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)藥市場的前瞻性。

將如何重塑醫(yī)藥、醫(yī)保

醫(yī)保作為支付制度，通過改變供需雙方的行為，調(diào)整資源配置，調(diào)整醫(yī)療效率和質(zhì)量，是疏解和預防醫(yī)療腐敗的重要工具，在醫(yī)保支付的改革路徑中，如DRG,DIP等等，逐漸向醫(yī)療價值傾斜，從機制上去杜絕「灰色」空間。

從實踐中看，2023醫(yī)保續(xù)約規(guī)則對常規(guī)目錄、簡易續(xù)約、重新談判這三種續(xù)約情形的規(guī)則和條件，都趨于溫和，對于降價到預期的產(chǎn)品可以進行維持，這樣也可以使企業(yè)長期收益變確定。

1、醫(yī)保目錄實現(xiàn)「一年一調(diào)」，進醫(yī)保更快了，80%的新藥現(xiàn)在能夠在上市兩年內(nèi)納入醫(yī)保。比如，2022年目錄調(diào)整新增的108個談判和競價藥品中，有105個是近5年上市的新藥，相當一部分藥品實現(xiàn)了當年獲批、當年納入醫(yī)保目錄。

這部分激勵藥企加速研發(fā)，加速進醫(yī)保，加速進集采，壓縮藥物推廣的時間周期，難度。

2、目錄內(nèi)藥品數(shù)量明顯增加，覆蓋范圍更廣，保障范圍不斷擴大。5年來，醫(yī)保目錄累計新增了618種藥品，涵蓋了新冠感染、腫瘤、心腦血管疾病、罕見病、兒童用藥等臨床治療領域，大量新機制、新靶點藥物被納入了目錄范圍。醫(yī)療機構費用排名前20位的品種中，現(xiàn)在已經(jīng)很少有療效不確切、容易濫用的輔助性藥品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治療性用藥。

3、藥品可及性明顯增加。集采談判藥品「雙通道」普及率更高，醫(yī)院和藥店進行相關目錄藥物的快速進藥，減輕藥企壓力，更大激發(fā)藥企的研發(fā)意愿。

4、醫(yī)保會持續(xù)進行普惠保的探索。商業(yè)險會更傾向于對創(chuàng)新藥，創(chuàng)新醫(yī)療的補充。

對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來說，將回歸到對患者的治療價值屬性。

最終，藥企的產(chǎn)品營銷推廣思路將會被顛覆。

研發(fā)變得極其重要。研發(fā)經(jīng)費將會逼近甚至超過外企的費用比。下一個10年，預計活下來的藥企，研發(fā)費用都會逼近20%，利好新藥研發(fā)的全產(chǎn)業(yè)鏈。

研發(fā)方向聚焦在慢病/腫瘤/罕見病。符合國家醫(yī)保及老齡化的趨勢。

根據(jù)Norstella旗下公司、全球領先的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)藥公司、臨床試驗及市場智庫Citeline發(fā)布了第31版《2023年醫(yī)藥研發(fā)年度回顧》（2023 Pharma R&D Annual Review）。2023年全球管線總規(guī)模再創(chuàng)新高，全球藥品及疫苗數(shù)量共計21292個，較去年上漲5.9%。正在開發(fā)的藥物相比去年同期增加了1183種，去年增加的藥物為1527種，前年增加的則為845種。抗腫瘤藥物是五年內(nèi)的寵兒，從制藥作用機理角度來看，T-細胞刺激劑、自然殺傷細胞刺激劑、免疫檢查點抑制劑與刺激劑的管線規(guī)模均有增長。

此外，一些特定的IO技術也已嶄露頭角，如 CD3 激動劑、PD-L1 拮抗劑與 PD-1 拮抗劑。從靶點角度而言，廣為人知的PD-L1已成為所有藥物開發(fā)中最具靶向性的蛋白質(zhì)，CD3e分子、 CD19 也進入了靶點排行的前三位。，其次是生物技術治療，抗體仍然是今年最受歡迎的生物藥物類型，重組蛋白緊隨其后，異源細胞療法、合成核酸與病毒等類呈現(xiàn)出了增幅、神經(jīng)病學、消化/代謝與抗感染等領域

醫(yī)保側也在積極鼓勵藥企研發(fā)，：醫(yī)保對新藥的支出上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，有的新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。

CDE申報新藥的時候也對創(chuàng)新藥和罕見藥都優(yōu)先排隊，罕見病的相關藥物有綠色通道，并且CDE還有人指導你進行申報。比仿制藥動輒6個月的等待期，冰火兩重天。

此外，推廣及渠道鋪貨可能會轉移到國家力量層面。

將來理想化的模式有可能是：通過當下的流行病學數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，指導藥物研發(fā)或者醫(yī)療技術提高的方向；醫(yī)生參與藥物和醫(yī)療技術的研發(fā)；CDE的相關機構可能會進行前置指導，促進高校/藥企/醫(yī)生進行藥品上市前的效率提升。

在進行臨床研究的過程中，藥企，醫(yī)生去熟悉相關的治療手段和藥物；上市過程中會有綠色通道，會覆蓋到CDE的審批；創(chuàng)新藥的掛網(wǎng)，醫(yī)院/藥店能快速采購并軌進行醫(yī)保結算；醫(yī)保支付中有可能有政策傾斜，例如不占藥占比/藥耗比或者單列預算支付；并且在藥物集采中也會重質(zhì)重量，通過國家意志幫助參與研發(fā)的藥企快速發(fā)展，從而使醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)邁向高質(zhì)量發(fā)展。參與研發(fā)的醫(yī)生/藥企/高校能共享陽光收益。

隨著整體進程的推進，醫(yī)療會回歸到最本質(zhì)的治療價值，藥師/藥企都會回歸到價值屬性。

在這種理想模式下，?強者恒強——產(chǎn)品力強，學術能力強，能夠為患者/醫(yī)生/醫(yī)療帶來價值的產(chǎn)品會持續(xù)獲益。

同時從研發(fā)到獲益的周期變短，產(chǎn)品生命周期會加速。研發(fā)能力弱，營銷費占比高于40%以上的公司，產(chǎn)品力本身比較弱的企業(yè)，將面臨洗牌，一旦持續(xù)壓縮利潤空間，企業(yè)也不敢借貸去實現(xiàn)投入研發(fā)，此類企業(yè)可能就會面臨轉型。

產(chǎn)品端的市場推廣思路將會更強的體現(xiàn)患者的診療路徑，強化以患者的診療價值為中心的思路，以患者為中心的醫(yī)療服務，產(chǎn)品購買流程分析中支付方式的優(yōu)先級會提高，藥事服務將會出現(xiàn)新的爆發(fā)點，服務于藥企的滿足整合患者需求的第三方服務也會快速崛起。

藥企會面臨直接對接醫(yī)保資金結算。實現(xiàn)醫(yī)保端買，醫(yī)保端結算的閉環(huán)。大幅度提升企業(yè)的資金的確定性，有利于企業(yè)更勇敢的投入研發(fā)和創(chuàng)新。

本文僅代表作者觀點，不代表深藍觀、健康界立場。

作者 |?王剛

來源?| 深藍觀

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